国家医保局、国家卫生健康委日前印发《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》）。文件提出，增设商业健康保险创新药品目录，鼓励商业健康保险扩大创新药投资规模；推动创新药加快进入定点医药机构，探索为创新药研发提供必要的医保数据服务。
业内人士认为，随着研发、准入和多元支付环节获得实际支持，创新药产业迎来新一轮利好。7月1日，创新药板块整体走强，涨幅3.28%，前沿生物、舒泰神、微芯生物等个股涨幅居前。
推出商保创新药目录培育支持“耐心资本”
对于商业保险这一重要支付方式，《若干措施》明确，增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药。医保部门对符合条件的商业健康保险给予数据共享、结算清分等方面的合作支持。
值得一提的是，文件还明确，商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可以不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。
近年来，我国商业健康保险的市场快速增长，根据金融监管总局数据，2024年我国商业健康保险原保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%。这已经基本接近有10亿人参加的居民医保的总体筹资水平。
“商业健康保险在保障水平和保障效能上还有一定的提升和发展空间。”国家医保局医药管理司司长黄心宇在7月1日召开的新闻发布会上表示，当前有一小部分临床效果显著，创新程度较高的药品，因为超出了基本医保的保障能力，暂时还无法纳入基本医保的保障范围。建立商保创新药目录将有利于进一步明确基本医保的保障边界，给商业健康保险留出更多的发展空间。
据悉，商保创新药目录由国家医保局组织制定，同时减轻企业的多头申报的事务性负担。“我们考虑与医保目录同时申报，同步调整，程序基本一致，企业可以自主申报纳入医保药品目录或者商保创新药目录，也可以同时申报两者。”黄心宇介绍，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位，商保专家对于一个药品能否进入商保创新药目录，以及价格协商具有重要的决策权。
创新药商业化落地过程中，耐心资本的支持至关重要。这一方面，《若干措施》明确，鼓励商业健康保险公司通过创新药投资基金等多种方式，为创新药研发提供稳定的长期投资，培育支持创新药的耐心资本。
“这说明相关部门有望通过进一步具体措施，为创新药产业寻找更多的‘活水’，也为创新药的变现提供出路。”风云药谈创始人张廷杰表示，虽然目前创新药融资仍处于较冷状态，但随着赛道内持续聚能，耐心资本“插秧种苗”的时机有望到来。同时，创新药能否为保险公司提供稳定、有预期的收益，还存在不确定性。行业期待相关支持举措能进一步明晰和落地。
推动创新药进医保定点机构加强医保数据资源利用
为支持创新药临床应用，《若干措施》明确，推动创新药加快进入定点医药机构。鼓励医保定点医疗机构于药品目录更新公布后3个月内召开药事会，根据需要及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。不得以医疗机构用药目录数量、药占比等为由影响创新药配备使用。此外，医保目录内谈判药品和商保创新药目录内药品可不受“一品两规”限制。
根据中物联医药物流与供应链分会测算，2024年三大终端（医院终端、药店终端、其他终端）药品销售总额预计19400亿元，销售结构仍以公立医院为主，超过一万亿元；零售终端销售总额约5600亿元。
国家医保局医保中心副主任王国栋表示，截至今年5月底，谈判药品的医保基金支出达到了4100亿元，带动药品销售额超过6000亿元。仅2024年一年，医保目录里的协议期内谈判药销售额就超过了1000亿元。
“公立医院体系还是药品销售的绝对‘主战场’。尤其对创新药来说，患者对它不熟悉，更需要临床处方来拉动。”深圳翰宇药业股份有限公司执行总裁余品香表示，未来快速地挂网、准入，以及“双通道”机制、医保基金支付等政策，都有望让创新药更顺利地进入公立医院渠道，产生销量，惠及患者。
医保数据资源的管理和利用也是本次文件的一个亮点。《若干措施》提出，在确保数据安全、合法合规的基础上，探索为创新药研发提供必要的医保数据服务。依托全国统一的医保信息平台，做好疾病谱、临床用药需求等数据归集和分析，开发适配创新药研发需求的数据产品，支持医药企业、科研院所、医疗机构等合理确定研发方向、布局研发管线，提升创新效率。
中科计算技术西部研究院研究员、图灵·达尔文实验室副主任赵宇表示，目前部分城市已经探索通过数据平台，将医疗、医保、医药数据要素作用于创新药科研。未来应加快将医保数据作为资产盘活利用，加强数据需求对接，同时开展人工智能赋能新靶点发现、新机制探索、化合物筛选、病例随访等研究。“我们有庞大的医保数据和临床数据资源，以及医疗产业数智化的长期铺垫，这些都有可能为创新药产业爆发提供基础动力。”
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